济宁市人民政府办公室

关于印发《济宁市机关事业单位工作人员

生育保险实施办法》的通知

济政办发〔2014〕14号

各县（市、区）人民政府，济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会，市政府各部门、单位，各高等院校：

    《济宁市机关事业单位工作人员生育保险实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

济宁市人民政府办公室      

2014年6月30日        

济宁市机关事业单位工作人员生育保险

实 施 办 法

第一章  总    则

第一条  为维护机关、事业单位职工合法权益，保障女职工生育期间基本医疗需求，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。 

第二条  本办法适用于全市机关、事业单位（以下统称用人单位）及其职工。

第三条  机关事业单位生育保险实行全市统一参保范围、统一缴费比例、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

生育保险基金实行市级统筹、统收统支。

第四条  人力资源社会保障部门负责本行政区域内的职工生育保险工作；社会保险经办机构具体办理生育保险经办业务。

财政、审计、卫生和计划生育等部门按照各自职责，做好生育保险有关工作。 

第二章  生育保险费征缴

第五条  生育保险缴费比例按照以支定收、收支平衡的原则确定。

用人单位以本单位职工工资总额为基数，按0.4%的比例缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

第六条  全额拨款的单位所需资金由同级财政列入年度预算，按月划入社会保险基金账户；差额拨款和自收自支的事业单位所需资金从单位经费中列支。征收的生育保险费按照规定存入财政专户。

第七条  生育保险基金由下列各项构成：  

（一）生育保险费；  

    （二）生育保险基金的利息收入；  

    （三）生育保险费滞纳金；  

    （四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

生育保险基金不计征税、费。

第三章 生育保险待遇

第八条  具备下列条件的职工，享受生育保险待遇：

（一）所在单位按照规定参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费；

（二）符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术。

第九条  参保人员自缴费次月起，享受以下生育保险医疗待遇：

（一）女职工生育发生的医疗费用。包括妊娠和分娩发生的检查费、接生费、手术费、住院费、治疗费及因生育引起并发症的医疗费；

    （二）实施计划生育手术发生的医疗费用。包括放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用；

    （三）参加生育保险的男职工配偶无工作单位的，符合计划生育政策发生的医疗费用；

    （四）与生育保险有关的其他医疗费用。

第十条  参保人员在生育保险定点医疗机构发生的符合生育保险《药品目录》、《诊疗目录》、《服务设施目录》和《济宁市生育保险怀孕检查基本项目》（济人社发〔2012〕28号）范围的生育医疗费，由社会保险经办机构与定点医疗机构联网即时结算。

第十一条  参保人员按照下列标准享受生育保险医疗待遇：

（一）产前检查、分娩和实施计划生育手术发生的政策范围内的医疗费职工个人不负担。社会保险经办机构按以下标准与定点医疗机构进行医疗费用结算：孕期检查医疗费定额标准为1000元/人次，在一、二、三级医院分娩的医疗费定额标准分别为2000元、2500元和3100元/人次，放置（取出）宫内节育器的医疗费定额标准为180元/人次，流产术、引产术和绝育手术费定额标准为500元/人次；

（二）参加生育保险男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策的生育医疗费，按前项支付标准的50%享受生育补助金；

（三）参保人员患妊娠期并发症、分娩并发症、产后并发症及计划生育手术并发症住院治疗发生的医疗费，按照《济宁市企业职工生育保险单病种及最高限额标准》（济劳社〔2009〕56号）规定执行；

（四）经社会保险经办机构批准到非定点医疗机构生育发生的医疗费用，超过生育保险医疗费定额标准的，按定额标准结算；低于生育保险医疗费定额标准的，据实结算。

    生育职工要求提供特殊医疗服务（含自行要求增加检查内容、未有剖腹产指征本人要求剖腹产手术等），相关费用由职工个人支付。

第十二条  女职工按照国家、省、市有关规定享受产假待遇，产假期间的工资正常发放，福利待遇不变，所需经费按原渠道列支。

第四章 医疗管理和服务

第十三条  生育保险的医疗服务实行定点管理，定点医疗机构和计划生育技术服务机构由人力资源社会保障部门确定。

第十四条  定点医疗机构和计划生育技术服务机构应遵守以下规定：

（一）提供生育、计划生育手术等服务时，应认真审核有关证件和资料，不得将不符合生育保险待遇资格的人员纳入生育保险基金支付范围；

（二）在诊疗过程中应坚持首诊负责制，严格执行生育保险政策规定和服务协议，做到合理检查、合理治疗、合理用药；

（三）应向参保人员和社会保险经办机构及时准确提供有关记录、单据和证明。

第十五条  参保人员进行妊娠诊断、检查、分娩、流引产或实施计划生育手术时，应持本人《医疗保险证》或社会保障卡、准生证明、计划生育证明，到定点医疗机构的医疗保险办公室进行待遇资格确认，并按以下规定办理门诊或住院手续：

（一）妊娠期间检查。参保人员早期妊娠诊断和检查，应选一家医疗机构建立《孕产妇保健手册》，定点医疗机构应于当日将参保人员的定点信息通过网络上传至社会保险经办机构备案，并按照《济宁市生育保险孕期检查基本项目》（济人社发〔2012〕28号）确定的内容为参保人员提供妊娠期间的检查服务；

（二）本地住院分娩。参保人员在定点医疗机构分娩时，分娩发生的医疗费在定点医疗机构联网即时结算；

（三）异地住院分娩。异地分娩的参保人员，应持单位出具的外地诊疗或生育申请，到社会保险经办机构办理异地生育登记，并选择当地一家医疗机构作为本人生育的定点医院。参保人员分娩后，本人或家属持病历复印件、医疗费用明细清单、有效单据等材料，于分娩的次月到所属社会保险经办机构申领生育保险医疗待遇；

（四）急诊就医。参保人员因急诊、急救等在非定点医疗机构生育的，须在5日内报社会保险经办机构备案；

（五）男职工配偶生育时就医。参加生育保险男职工的配偶无工作单位，由男职工持双方居民身份证、结婚证、准生证明、职工配偶户口所在地居（村）委会出具的无工作证明的材料，到定点医疗机构办理有关手续。 

第十六条  生育保险基金不予支付下列项目：

（一）不符合计划生育政策发生的生育费用；

（二）不符合药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准规定的医疗费用；

（三）因医疗事故发生的医疗费用；

（四）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用；

（五）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用，婴儿医疗、护理、保健、生活用品费用；

（六）在境外发生的生育医疗费用。 

第五章  基金监督和管理

第十七条  人力资源社会保障部门应加强生育保险基金管理，定期对生育保险基金进行检查；

财政部门应加强对生育保险基金收支管理情况的监督管理；

审计部门应加强生育保险基金收支情况的审计；

社会保险经办机构应严格执行生育保险政策规定，做好生育医疗费的审核和结算工作，按规定支付生育保险医疗费。 

    第十八条  用人单位依照本办法应当参加生育保险而未参加的，人力资源社会保障部门责令其改正，并按照《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚。用人单位未参加生育保险期间职工的生育待遇，由用人单位依照本办法的生育保险待遇项目和标准支付。

第十九条  人力资源社会保障部门、社会保险经办机构及定点医疗机构等单位的工作人员不依法履行职责，或者滥用职权、徇私舞弊、贪污、挪用生育保险基金的，由其所在单位或上级机关依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第六章 附    则

第二十条  中央、省驻济机关、事业单位及其职工参加生育保险，参照本办法执行。 

第二十一条  本办法自2014年7月1日起施行，有效期至2019年6月30日。

抄送：市委各部门，市人大常委会办公室，市政协办公室，市法院，市检察院，济宁军分区。

济宁市人民政府办公室                  2014年6月30日印发